□ 유해화학물질 여부 확인

취급하려는 물질(제품)의 성분내역서 또는 MSDS에서 구성화학물질(화학물질명, CAS번호)

정보를 확인

- 확인방법: 국립환경과학원 화학물질정보시스템 (http://ncis.nier.go.kr/ncis/) 사이트에서 화학물질 검색

※ 예) 폼알데하이드 경우: 유독물질, 제한금지물질, 사고대비물질 등 3가지 중복물질

□ 허가 대상 유해화학물질 영업

1. 제조업 : 판매할 목적으로 유해화학물질을 제조하는 영업

* 유해화학물질을 원료로 사용하여 유해화학물질인 제품을 생산하는 경우

* 유해화학물질을 희석하거나(고체를 액체로 만드는 행위 포함), 농축, 여과, 정제하여 판매하는 행위는 제조업 허가 대상

* 유해화학물질을 소분하거나, 단순히 용기만 교환하여 판매하는 행위는 판매업 허가 대상

2. 사용업 : 유해화학물질을 상업적으로 판매하는 영업, 알선하는 경우 포함

3. 보관․저장업 : 유해화학물질을 제조,판매 및 운반 목적으로 일정한 시설에 보관․저장하는 영업

4. 운반업 : 유해화학물질을 운반하는 영업(항공․선박․철도를 이용한 운반은 제외)

* 운반차량의 차고지 또는 차량등록지 관할 환경청에서 허가

5. 사용업 : 유해화학물질을 사용하여 제품을 제조하거나 세척․도장 등 작업과정 중에 이들 물질을 사용하는 영업

* 유해화학물질을 원료로 사용하여 유해화학물질이 아닌 제품을 생산하는 경우

* 다만, 법 제29조, 규칙 제31조 및 환경부 고시 「유해화학물질의 영업허가의 면제에 관한 규정」에 해당하는 자는 상기 유해화학물질 영업의 허가를 면제

순번	제출서류	해당자	서식
1	허가신청서(화학물질관리법 시행규칙 별지 제43호 서식) ※ 신청서의 서명란 및 행정정보 공동이용 동의란에 회사 직인 또는 대표자 서명 기재	공통	3-4
2	허가수수료 30,000원→수입인지 첨부 (전자수입인지 사이트 : www.e-revenuestamp.or.kr )	공통	-
3	유해화학물질 연간 취급예정량에 관한 서류 1부 (화학물질관리법 시행규칙 별지 제44호 서식)	공통	5
4	허가대상 유해화학물질의 산업안전보건자료(MSDS)	공통	-
5	사업자등록증 사본	공통	-
6	법인등기사항증명서(등기사항전부증명서)	법인사업자	-
7	대표자 및 임원의 성명 주민등록번호 정보 ※ 법인등기사항증명서에 주민등록번호 전부 표기시 제외 (화학물질관리법제30조 영업자의 결격사유 조회 용도)	공통	6
8	개인정보 및 고유식별정보 수집∙이용 동의서	공통	7
9	피성년후견인 또는 피한정후견인, 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자임을 증명하는 다음 중 어느 하나의 서류1부 가. 해당 국가의 정부나 그 밖의 권한 있는 기관이 발행한 서류 나. 공증인이 공증하고 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국공관의 영사관이 확인한 신청인의 진술서 다. 대한민국에 주재하는 해당 국가공관의 영사관이 인증한 사서증서 또는 이에 상응하는 서류	대표자, 임원이 외국인일 경우	-
10-1	적합통보를 받은 화학사고 장외영향평가서 1부 (화학물질관리법 제23조, 규칙 제19조제1항 제3항)	취급시설이 없으면 제외	-
10-2	유출예상 유해화학물질 양 및 방지계획 검토서 (장외영향평가 작성∙제출의 유예기간이 있는 경우)	취급시설이 없으면 제외	8-9
11	적합판정을 받은 취급시설 검사결과서(검사기관 : 한국환경공단 등) (화관법 제24조제2항 / 시행규칙 별지 제34호 서식→수수료9,000원)	취급시설이 없으면 제외	10
12	적합통보를 받은 위해관리계획서 1부 (화학물질관리법 제41조, 규칙 제45조,제46조, 시행규칙 별표10)	사고대비물질 기준량 이상 취급 시 제출	-
	환경책임보험 가입증명서 (환구법 법17조제1항제5호, 시행령 제7조제2항, 시행령 별표3 제2호)
13	유해화학물질 취급시설 명세서 1부 (취급시설 명세서에는 시설별 면적(㎡) 및 용량(㎥), 수량, 위치도 및 배치평면도 등을 적습니다)	취급시설이 없으면 제외	11-13
14	유해화학물질 장비․기술인력 명세서 1부	해당업체	14
15	화물자동차 운송사업의 허가증 사본, 자동차등록증 사본	운반업, 운반차량이 있는경우	-
16	위탁업체와 체결한 계약서 및 해당업체의 허가증 사본	위탁하여 보관․저장/운반	-
17	대기․폐수 배출시설 설치 허가증(신고필증) 사본	해당업체	-
18	유해화학물질 관리자 선임 서류 일체 (화학물질관리법 시행규칙 별지 49호,50호 서식, 관리자 명단 등)	공통	15-18

□유해화학물질 영업 허가 신규신청 제출서류□

■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제43호서식]
유해화학물질			[ ] 제 조 업		[ ] 운 반 업	허가신청서
			[ ] 판 매 업		[ ] 사 용 업
			[ ] 보관ㆍ저장업
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일		발급일	처리기간	15일 (판매10일)
신청인	상 호(명칭)				사업자등록번호
	성명(대표자)				주민등록번호
	담당자 성명 및 연락처
	주 소(사업장) (전화번호: )
신청사항	취급시설 보유 여부		[ ] 없음 [ ] 자가 [ ] 위탁 [ ] 임차
	① 보관ㆍ저장시설 소재지		(전화번호: )
	② 취급품목명				③ 전체연간취급량	톤 또는 ㎥
	종업원수		명		사업장면적	㎡
	④ 보관ㆍ저장시설능력		톤 또는 ㎥		⑤ 운반시설 능력	톤 또는 ㎥
	⑥ 매출액(사업장)		억원
	⑦ 주요 저장 시설 현황	저장시설번호 또는 명칭	용 량(㎥)	저 장 화 학 물 질
				명 칭	1일 평균사용량	주 요 용 도
	⑧ 관리자공동 활용여부		[ ] 단독 [ ] 공동		⑨ 취급시설 공동활용 여부	[ ] 단독 [ ] 공동
	⑩ 위해관리계획 수립대상 여부		[ ] 대상 [ ] 비대상
「화학물질관리법」 제28조제1항부터 제3항까지 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항에 따라 유해화학물질 영업 허가를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 금강유역환경청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 적합통보를 받은 화학사고 장외영향평가서 1부(유해화학물질 취급시설을 설치ㆍ운영하는 경우에 제출합니다) 2. 적합판정을 받은 취급시설 검사결과서(유해화학물질 취급시설을 설치ㆍ운영하는 경우에 제출합니다) 1부 3. 적합통보를 받은 위해관리계획서(사고대비물질을 취급하는 경우에 제출합니다) 1부 4. 「화학물질관리법 시행규칙」 별지 제44호서식에 따라 작성된 유해화학물질의 연간 취급예정량에 관한 서류 1부 5. 유해화학물질 취급시설(취급시설 명세서에는 시설별 면적(㎡) 및 용량(㎥), 수량, 위치도 및 배치평면도 등을 적습니다) 및 취급시설별 매출액 기여도 1부 6. 유해화학물질 장비ㆍ기술인력 명세서 1부 7. 「화물자동차 운수사업법」에 따른 화물자동차 운송사업의 허가증 또는 그 사본(유해화학물질 운반업의 경우에만 첨부합니다) 1부 8. 피성년후견인 또는 피한정후견인, 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자임을 증명하는 다음 중 어느 하나의 서류(외국인인 경우에만 제출한다) 1부 가. 해당 국가의 정부나 그 밖의 권한 있는 기관이 발행한 서류 나. 공증인이 공증하고 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국공관의 영사관이 확인한 신청인의 진술서 다. 대한민국에 주재하는 해당 국가공관의 영사관이 인증한 사서증서 또는 이에 상응하는 서류										수수료
											30,000원 (정보통신망을 이용한 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 납부하는 경우 27,000원)
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증(신청인이 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 사본을 제출합니다) 3. 후견등기부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
1. ②란은 취급하는 유해화학물질의 명칭 및 제품명을 별지로 작성 첨부합니다. 2. ③란은 업소에서 연간 취급 예상 유해화학물질의 총량을 품목에 관계없이 적습니다. 3. ④란은 ①란의 자가(임차) 보관ㆍ저장시설 용량을 적습니다. 4. ⑤란은 보유하고 있는 운반장비의 전체용량을 적습니다. 5. ⑥란은 최근 3년 동안의 해당 사업장의 평균 매출액을 적습니다.(과징금 산정의 기준이 되기 때문에 정확하게 적어야 합니다) 6. ⑦란은 액체 또는 기체상태의 유해화학물질의 저장시설에 대하여 적습니다. 6. ⑧란 및 ⑨란은 「화학물질관리법」 제38조에 따른 유해화학물질관리자 및 취급시설의 공동 활용 여부를 적습니다. 7. ⑩은 「화학물질관리법」제41조 및 같은 법 시행규칙 제46조에 따른 위해관리계획 수립대상 여부를 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
	유역(지방)환경청
신청서	⇒	접수	⇒	검토	⇒	현지확인		⇒	결재	⇒		허가증 발급
신청인		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)			처리기관			신청인

■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제44호서식]
유해화학물질의 연간 취급예정량 등에 관한 자료
취급방식		[ ] 제조 [ ]보관ㆍ저장 [ ] 판매 [ ] 사용 [ ] 운반
유해화학물질				제품명	용도	취급예정량 (톤 또는 ㎥)
구분	물질명		고유번호 또는 CAS No.			월간	연간
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
[ ]유독물
[ ]제한물질
[ ]사고대비물질
합 계
※ 작성방법 1. 취급물질의 유해화학물질 구분이 중복되는 경우 [ ]에 모두 표기합니다. 2. 연간 취급량은 월간 취급량에 12를 곱하여 산정합니다. 3. 취급방식이 판매인 경우 용도를 판매로 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

대표자 포함 임원의 신원정보 : 결격사유 조회용

이름	주민등록번호

※법인등기사항증명서에 주민등록번호 전부 표기 시 미제출 가능

＜ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서 ＞

★ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용

◈ (수집·이용목적) 유해화학물질 영업 관련 정보 확인 및 조회

◈ (수집항목) 성명, 주민등록번호, 본적(등록기준지)주소, 전화번호, 자격증번호

◈ (보유·이용기간) 유해화학물질 영업허가 등 「화학물질관리법」에 따른 문서 보존기한까지 * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 유해화학물질영업 시 대표자(사내이사 포함) 신임 및 관리자 선임에 제한이 될 수 있습니다.

◈ (개인정보 수집․이용자 목록)

업 소 명	성 명	서명 또는 날인	고유식별정보 수집 동의
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□

※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호 등

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2016.      .      .

위 동의서의 제출자              (성명)              (서명, 날인)

금강유역환경청장 귀하

[별지 제2호서식]                                              (앞쪽)

유출예상 유해화학물질의 양 및 방지계획 검토서

1. 제조․사용

①유해화학물질명 (상 품 명)	②유출예상공정	③유출예상분야및예상량(㎏/일)			④유출방지시설 또 는 방 법
		대 기	수 질	폐기물
. . . . . .	. . . . . .

2. 판매

⑤유해화학물질명 (상 품 명)	⑥성상(고체,액체,기체)	⑦유출예상분야및예상량(㎏/일)			⑧유출방지시설 또 는 방 법
		포 장 시	상․하차시	보관․저장시
. . . .

※ 소분등 포장단위를 달리하는 경우에는 그 내용(물질명, 작업공정 및 시설, 방법등)을 별도로 작성

3. 보관․저장

⑨유해화학물질명 (상 품 명)	⑩성상(고체,액체,기체)	⑪보관(저장)시설		⑫유출예상분야 및 예 상 량(㎏/일)		⑬유출방지시설 또 는 방 법
		용 량	재 질	상․하차시	보관․저장시
. . . . .

4. 운반

⑭유해화학물질명 (상 품 명)	⑮성상(고체,액체,기체)	운반차량		유출예상분야및예상량(㎏/일)		유출방지시설 또 는 방 법
		종 류	크 기	상․하차시	청 소 시
. . . . .

(뒷쪽)

※ 작성요령

1. 서식 1란(제조․사용) 내지 4란(운반) 중 해당란만 기재합니다.

2. ①, ⑤, ⑨, ⑭란은 취급하는 유해화학물질명과 상품명을 함께 기재합니다.

3. ②란은  유해화학물질별 저장․제조시설, 배관, 펌프, 원료투입․배출구, 밸브 등의 유출예상 부위를 기재합니다.

4. ③란은 유해화학물질의 제조․사용시 유출예상 공정별로 대기, 수질, 폐기물 등 유출예상 분야의 유출예상량을 기재합니다.

5. ④, ⑧, ⑬, 란은 유출예상 분야에 대한 방지시설 또는 유출대비 방지방법을 상세히 기재합니다.

6. ⑥, ⑩, ⑮란은 고체, 액체, 기체 등의 유해화학물질 성상을 기재합니다.

7. ⑦, ⑫, 란은 유해화학물질 취급시 유출예상 분야별 예상량을 기재합니다.

8. 란은 유해화학물질 보관․저장시설의 용량과 재질(보관시설의 경우 바닥의 재질 포함)을 기재한다.

9. 란은 운반차량의 종류(카고, 탱크로리 등)별 크기(적재용량)를 기재합니다.

■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제34호서식]
유해화학물질 취급시설 검사결과신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	발급일	처리기간	즉시
신고인	상호(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
주소(사업장) (전화번호: )
신고 취급시설
검사기관
「화학물질관리법」 제24조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 유해화학물질 취급시설에 대한 검사결과서를 제출합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 금강유역환경청장 귀하
첨부서류	취급시설 검사결과서 1부	수수료
매품목당 9,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 7,200원)
작성방법
취급시설 검사결과서는 검사기관에서 작성한 자료를 제출합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
유역(지방)환경청
신고서 작성	⇒	접수	⇒	검토	⇒	결재
신고인		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별도 서식]

취급시설(제조․사용․보관․저장시설) 설치내역서(예시)

1. 위치도(예시) ==> 취급시설별 위치, 면적, 용량을 표시해 주세요.

(00㎥)

(00㎥)

(00㎡)

2. 취급시설 및 장비․물자의 보유현황(예시1)
대 상 시설명	시설․장비 물자명	용도	설 치 위 치	단위	수량
보관시설 J동	방제삽	방제	저장탱크 앞 보호구함	개
	방제사	방제	회사내	포대
	소화기	화재 진압	저장탱크 앞 보호구함	대
	보호복	인체 보호	저장탱크 앞 보호구함	벌
	보호장갑	인체 보호	저장탱크 앞 보호구함	켤레
	보호장화	인체 보호	저장탱크 앞 보호구함	켤레
	개인보호구	호흡기 보호	저장탱크 앞 보호구함	개
	흡착포	방제	저장탱크 앞 보호구함	박스
	가성소다 탱크1, 2기	유사시 방제용	저장탱크 부근	톤

<취급시설 및 장비․물자의 보유현황(예시2)>

구분	취급시설 기준	구비 내역(수량 기재)
보관/저장시설 (보관,저장구분기재)	o 보관․저장시설 면적 : ㎡, 용량 : 톤(㎥)
	o 기구 및 장비
	- 소화기․방독면․보호장갑․보호신발․보호의 및 보호안경 등 비치	소화기: 개, 방독면 : 개 보호장갑 : 켤레, 보호신발 : 켤레 보호의 : 개, 보호안경 : 개 기타 :
	- 중화․흡착․희석용 방제약품 및 장비	약품이름 : 구비량:
	o 시설 설치기준
	- 시멘트콘크리트 등 자재로 된 바닥	(예 : 콘크리트)
	- 유독물을 품목별로 구분․보관 가능여부	(예: 바닥구획선, 칸막이 등)
	- 창문 보호철망, 출입문 잠금장치 구비	(구비내용기재)
	- 보관시설 입구 표지판 구비여부	(구비여부 기재)
	- 취급과정 중 외부유출 또는 지하침투 방지시설 구비	(예 : 집진시설, 배수시설, 집수시설 등)
그 밖의 시설	o 유독물 적재․하역 작업시 유출방지를 위한 방지턱 설치
	o 이송배관․밸브 등 관련설비의 누출방지 재질 구비여부
유해화학물질관리자	o 유해화학물질관리자 임명	이름 : 자격요건 :

취급시설(운반차량) 설치내역서(예시)

구분	취급시설 기준	구비 내역(수량 기재)
운반차량 및 장비	o 운반차량
	- 고체상태의 유독물, 밀폐용기에 담긴 액체상태의 유독물을 운반하는 경우 : 자동차관리법 시행규칙에 따른 일반형․밴형 또는 특수용도형화물자동차	일반형/ 밴형 / 특수용도형
	o 장비
	- 차량에는 보호장갑․보호장화․보호의․삽 등을 2인용 이상 비치	보호장갑 : 벌 보호장화 : 벌 보호의 : 개 . 삽 : 개 기타 :
	- 차량에는 유독물의 명칭․함량․수량 및 당해 유독물에 대한 방제요령을 기재한 카드 비치	방제요령 카드 비치/
그 밖의 시설	o 유독물 적재․하역 작업시 유출방지를 위한 방지턱 설치
	o 이송배관․밸브 등 관련설비의 누출방지 재질 구비여부
유해화학물질관리자	o 유해화학물질관리자 임명	이름 :

취급시설․장비 및 기술인력 명세서

1.취급시설ㆍ장비 기준

기준	설치 내역
가. 유해화학물질 운반차량을 주차할 수 있는 규모의 주차장(유해화학물질 운반업)
나. 폐수를 모을 수 있는 집수조가 있는 세차시설(유해화학물질 운반업)
다. 작업복을 탈의하고 세탁 등이 가능한 탈의시설
라. 법 제14조제2항에 따라 고시한 것으로서 해당 작업자가 착용할 수 있는 개수의 개인보호장구
마. 「소방시설유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 제3조에 따른 소화설비, 경보설비, 피난설비, 소화용수설비 및 소화활동설비
바. 누출ㆍ배출된 유해화학물질을 측정할 수 있는 감지ㆍ경보장치 또는 CCTV
사. 차량 충돌로부터 배관이나 취급설비의 피해를 방지할 수 있는 충돌방지벽 등
아. 물질의 특성에 맞는 적정한 온도 습도 또는 압력 등을 유지하기 위에 필요한 계측장치
자. 물질의 누출ㆍ유출시 물질의 차단이 가능한 긴급 차단설비
차. 별표 5에 따른 취급시설의 설치 및 관리기준에 따라 갖추어야 하는 시설이나 설비

2. 기술인력 기준

기준	검토 결과
가. 기술인력
나. 유해화학물질관리자( 명)

■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제49호서식]
유해화학물질관리자	[ ] 선임 [ ] 해임 [ ] 퇴직	신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	즉시
신고인	상호(명 칭)
성명(대표자)	사업자등록번호
주소(사업장) (전화번호: )
사업장 개요	① 유해화학물질 종류 및 연간 취급량
종업원 수
유해화학물질관리자 수
「화학물질관리법」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 유해화학물질관리자의
[ ] 선임을	신고합니다.
[ ] 해임을
[ ] 퇴직을
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 금강유역환경청장 귀하
첨부서류	1. 「화학물질관리법 시행규칙」 별지 제50호서식에 따른 선임ㆍ해임ㆍ퇴직서 1부 2. 유해화학물질관리자 명단 1부	수수료
없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제50호서식]

유해화학물질관리자

[  ] 선임서

[  ] 해임서

[  ] 퇴직서

유해화학물질관리자

성명

생년월일

현장 종사기간

자격증

비 고

화학과목 및 유해화학물질 안전교육 양성과정 이수 사항

교육

내용

특기 사항

년      월      일

업소명	인

[첨부]
유해화학물질관리자 명단 상호명:
유해화학물질관리자
구 분 (책임자/점검원)	성 명	생년월일	자격사항	비 고

＜ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서 ＞

★ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용

◈ (수집·이용목적) 유해화학물질관리자 선임 신고 관련 서류

◈ (수집항목) 성명, 생년월일(주민등록번호), 전화번호, 자격증번호

◈ (보유·이용기간) 유해화학물질 영업허가 등 「화학물질관리법」에 따른 문서 보존기한까지 * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 유해화학물질영업 시 대표자(사내이사 포함) 신임 및 관리자 선임에 제한이 될 수 있습니다.

◈ (개인정보 수집․이용자 목록)

업 소 명	성 명	서명 또는 날인	고유식별정보 수집 동의
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□

※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호 등

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2016.      .      .

위 동의서의 제출자              (성명)              (서명, 날인)

금강유역환경청장 귀하