■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제49호서식]
유해화학물질관리자	[√] 선임 [ ] 해임 [ ] 퇴직	신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	즉시
신고인	상호(명 칭)
성명(대표자)	사업자등록번호
주소(사업장) (전화번호: )
사업장 개요	① 유해화학물질 종류 및 연간 취급량 허가증 기준으로 작성 [ex 수산화나트륨 외 10종, 1,000톤]
종업원 수 1인 기업일 경우 1명
유해화학물질관리자 수
「화학물질관리법」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 유해화학물질관리자의
[√] 선임을	신고합니다.
[ ] 해임을
[ ] 퇴직을
년 월 일 신고인 상호 또는 대표자명 (서명 또는 인) 금강유역환경청장 귀하
첨부서류	1. 「화학물질관리법 시행규칙」 별지 제50호서식에 따른 선임ㆍ해임ㆍ퇴직서 1부 2. 유해화학물질관리자 명단 1부	수수료
없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제50호서식]

유해화학물질관리자

[√] 선임서

[  ] 해임서

[  ] 퇴직서

유해화학물질관리자

성명

생년월일

현장 종사기간

자격증

비 고

가나다

1988.01.01

3년

자격취득과정 이수

책임자

라마바

1988.01.01

3개월

위험물기능사

점검원

화학과목 및 유해화학물질 안전교육 양성과정 이수 사항

교육

내용

1.가나다 : 화학과목(2학점)이수 + 자격취득과정 32시간 이수(2016.01.01~01.04)

2.라마바 : 위험물기능사 + 안전교육 16시간 이수(2016.01.01~01.02)

특기 사항

년      월      일

업소명	인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

[첨부]
유해화학물질관리자 명단 상호명: 금강유역환경청
유해화학물질관리자
구 분 (책임자/점검원)	성 명	생년월일	자격사항	비 고
책임자	가나다	1988.01.01	자격취득과정 이수
점검원	라마바	1988.01.01	위험물기능사

＜ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서 ＞

★ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용

◈ (수집·이용목적) 유해화학물질관리자 선임 신고 관련 서류

◈ (수집항목) 성명, 생년월일(주민등록번호), 전화번호, 자격증번호

◈ (보유·이용기간) 유해화학물질 영업허가 등 「화학물질관리법」에 따른 문서 보존기한까지 * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 유해화학물질영업 시 대표자(사내이사 포함) 신임 및 관리자 선임에 제한이 될 수 있습니다.

◈ (개인정보 수집․이용자 목록)

업 소 명	성 명	서명 또는 날인	고유식별정보 수집 동의
금강유역환경청	가나다	날인	동의■ 동의하지않음□
금강유역환경청	라마바	날인	동의■ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□
			동의□ 동의하지않음□

※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호 등

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

201  .      .      .

위 동의서의 제출자          (성명)   상호 및 대표자  (서명, 날인)

금강유역환경청장 귀하